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    性　別　　 男性　　 女性
    年　齢　　 ２０代　 ３０代　 ４０代　 ５０代　 ６０代 ７０代〜
    現　職　　 開設医 勤務医 スタッフ 歯学生 歯科商工会 ＯＡ関連 その他
    専門分野（複数可）　 歯周 歯内 補綴 外科 小児 矯正


    卒業又は研修の大学と過ごされた時間について 差し支えなければご記入ください。

    ご記入いただきますと、歯科エキスパートシステムのユーザー様の中から、お客様へご紹介できるユーザー様を
    ご案内できるかもしれません。そして、なぜ歯科エキスパートシステムが新潟県で35％、北陸で22％の普及率に
    なっているかをご理解いただければ幸いです。


    パソコン機械には　　　　　 自作機を組立て使用している　 市販品を使用している　 自信ない
    パソコン操作には　　　　　 精通している　 まあまあ 　 自信ない
    導入後の操作説明は　　　　 不要　　 必要
    今後カルテレセプト入力は 　 ドクターが入力 スタッフが入力 ドクターとスタッフが入力 未定


    現在、レセコンは 使っていない　　
    現在、レセコンは 他社レセコンを使用している　　システム名
    次期カルテレセプトシステムの導入を　　　　　 予定なし 　 年 月　頃の予定
    歯科エキスパートシステムのデモ（実演）を　 希望せず　 年 月　頃に希望

    担当者から直接電話連絡を しても良い お断りします

    電話を受ける都合の良い時間帯は いつでも良い
    電話時間帯指定　


    歯科エキスパートシステム紹介者　
    紹介者なし 　　　
    　　　紹介者：都道府県 市区町村 　歯科医院

    歯科エキスパートシステムを知るきっかけは （複数可）
    雑誌広告 歯科新聞 デンタルショー ＤＭ ネット検索 友人からの紹介
    勤務先で使用 その他

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